ISSN 0718-0918
Vol 4, N° 3, Diciembre 2007
 
 

Manejo de agua y electrolitos en niños por médicos en entrenamiento inicial de post.titulo.#

Dr Gaston Duffau Toro*
Dra. Marcela Concha Vergara**
*Departamento de Pediatria y Cirugía Infantil, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Roberto del Río. Santiago.
**Hospital Roberto del Río.

 

 


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       El tratamiento de pacientes pediátricos con agua y electrolitos es parte integral del manejo en muy diversas patologías, tanto médicas como quirúrgicas. En términos de número es requerido en forma particularmente crítica en países en los que persisten con elevada frecuencia los cuadros de gastroenteritis aguda con o sin deshidratación. Estos se presentan especialmente en menores de 5 años de edad, aunque las demás edades no están exentas. Si bien los países de mas alto nivel sanitario tienen una estructura de morbilidad por estas patologías notoriamente diferente, no se encuentran libres (1).

       En nuestro medio persisten brotes anuales, especialmente por rotavirus afectando un número variable de personas. Algo parecido ocurre con otros `como Salmonella, entamoeba hystolitica. En el presente año más de mil casos se habrían observado durante el primer trimestre, de infecciones por vibrion parahemolitico, esencialmente en adultos.

       La destreza en el diagnostico, particularmente la calificación del estado de hidratación y presencia de shock hipovolemico, tenemos la impresión que ha disminuido-seguramente por falta de practica –en años recientes.

       Por otra parte, diversas razones han conducido a una reducción del tiempo docente asignado a estos problemas, aunque durante los estudios de Medicina hay varias instancias donde se enseñan aspectos del asunto. En el Curso de Pediatría para alumnos de 5° año de la carrera de Medicina están actualmente asignadas tres horas cronológicas para el desarrollo de los temas: diarrea aguda, diarrea prolongada, metabolismo hidrosalino, balance acido-base y un taller de hidratación. Para estos mismos temas se disponía de 8 horas cronológicas en años anteriores

       En estas condiciones, nos pareció de interés tratar de estimar el nivel de conocimientos que podían mostrar médicos en diferentes situaciones de entrenamiento, cercanas –en la mayoría- al momento de titularse, planteando que cualesquiera fueran las circunstancias, el médico no puede dejar de manejar conceptos fundamentales del metabolismo hidrosalino y acido-base así como sus modificaciones en las enfermedades mas comunes del niño, principalmente, el que finalmente requiere internación.

Material y Método : En un conjunto de 180 médicos, mayoritariamente educandos de post. titulo, se reconocieron 5 grupos de interés:

1.-médicos al inicio de su programa de especialización en Pediatría. n=37.

2.-médicos al inicio de su programa de Especialización en otras áreas. n=62
Estos dos grupos asistieron al curso general sobre Metodología de la Investigación , Escuela de postgrado, como requisito de su Asignatura de Investigación.

3.-becados de Pediatría rindiendo prueba final de Módulo docente dedicado a Metabolismo hidrosalino y Balance acido-base, que se realiza en el primer año (n.=­31).Comparación de las calificaciones obtenidas por la generación 2006 antes y después de efectuar el modulo docente mencionado (n=10).

4.-becados de Pediatría, Campus Norte, al finalizar estada de 3 meses en la Unidad de Pediatría general, lugar donde se profundizan los temas de interés (n=30).

5.-médicos rindiendo examen escrito para postular a reconocimiento de la Especialidad de Pediatría .por entrenamiento en practica. (n=20)

       Se solicitó que en forma voluntaria y anónima los dos primeros grupos de médicos mencionados mas arriba, respondieran en el lapso de una hora, un conjunto de 22 preguntas y 10 escenarios clínicos (Anexo 1), planteando asuntos para resolver, sobre:

Shock hipovolemico por deshidratación

Manejo de Síndrome diarreico agudo sin y con deshidratación

Manejo de Hipo e hiperkalemia intensas

Electrolitos en estenosis pilorica hipertrofica

Interpretación de estado acido-base: definiciones, clínica, diagnostico diferencial

Balance de agua

Respuesta renal

Indicaciones de volumen por kg de peso y por superficie corporal

Insuficiencia renal aguda y pre-renal

       En la revisión, se consideraron bien respondidas las preguntas de escenarios clínicos sin errores, de acuerdo a la enseñanza impartida y el material de referencia recomendado y en las de múltiple elección aquellas que acertaban a la clave.

       En cada prueba se expreso como resultado global, la proporción de preguntas acertadamente respondidas.

       Las muestras no cumplieron los requisitos de representatividad, en el sentido que no se originaron en un muestreo al azar de un universo muestral previamente definido ni estuvieron asociadas a una estimación de tamaño. Debido a ello, los resultados no incluyen procedimientos de inferencia estadística, proporcionando así únicamente una primera aproximación descriptiva al problema que nos interesa.

       Las preguntas y los escenarios clínicos han sido probados en evaluaciones efectuadas a alumnos del Curso de Pediatría y en el Módulo de Hidrosalino y Acido-base que se realiza anualmente a los becados que ingresan al programa de formación en la especialidad de Pediatría, así como a los becados cuando finalizan su periodo de rotación por la Unidad de Pediatría General donde los temas mencionados son profundizados. Además, se encuentran formando parte de los Apuntes sobre ´´sindrome diarreico agudo, prolongado y trastornos nutricionales asociados´¨, publicados como CD y en Internet (2).

Resultados

       En este estudio, en los grupos 1 y 2, aceptaron responder lo solicitado 97 médicos, 31 del grupo 3, 30 del grupo 4 y 20 del grupo 5. 2/99, luego de revisar las preguntas, devolvieron la prueba sin responder.

       El instrumento, utilizado para evaluar los temas en los becados mas recientes (de los grupos 3 y 4 en los últimos años. n=45), generó calificaciones que en promedio eran de un 5,92 con y rango de 3,33 a 7,0.

       Solo 3/45 (6,6 %) educandos obtuvieron una calificación inferior a 5.

       En los 20 casos del grupo 5 las respuestas correctas variaron de 0% hasta 70%

       Los datos de los grupos 1 y 2 generaron un promedio de aciertos en las respuestas de 31,16%, con DE de 22,3.

       Solo se obtuvo 0% de aciertos en la pregunta N° 3. Esta se refiere a un escenario clínico de un niño con septicemia por Candida albicans, en tratamiento con anfotericina B, quien presenta un curso con hipokalemia mantenida, intensa, aunque ha recibido K+ 8 mEq/kg/día en las ultimas 24 horas. Se solicita plantear la terapia que se estime apropiada para el trastorno electrolítico.

       En la pregunta 18, donde se proponen 10 variables clínicas y de laboratorio, se solicita indicar cuales apoyan el diagnostico de IRA renal y cuales IRA prerrenal. Aquí solo algo más del 2,5% fueron respuestas correctas.

       Al rededor del 5% de respuestas acertadas se encontró para las preguntas N° 6-8-9. La primera correspondió a un escenario clínico de un lactante de 1,5 meses, deshidratado, con aparente Insuficiencia Renal Aguda. La segunda pide una interpretación del estado acido-base y la tercera, realizar un balance de agua.

Sobre 50% de aciertos se encontraron en las preguntas N° 14-15-16-19-20 y 24.

14 ,15 y 16 correspondieron a 1.- ciertas características del niño vs el adulto 2.- identificar qué alteración electrolítica sometida a corrección rápida puede generar mielinolisis central pontina y 3.- Identificar perdidas insensibles. Las tres siguientes se referían a deshidratación, anion gap, diagnostico acido-base e identificar situaciones con densidad urinaria de 1010.

       Sorprende encontrar porcentajes muy divergentes de aciertos en preguntas poco variadas. Así en la 2, donde se ofrecen 5 opciones terapéuticas ante un caso de diarrea aguda sin deshidratación, eligieron correctamente el 79,7% de las veces.

       En cambio, en la pregunta 5 se solicita indicar volumen, composición, distribución en el día y vía de administración de solución hidratante en un paciente similar, ahora, con deshidratación leve las respuestas correctas correspondieron al 17,7 %. Una pregunta que se puede considerar relativamente fácil, la N ° 13, sobre elección de solución hidratante para tratar una deshidratación intensa fue respondida correctamente solo en el 30,38%.

       Es interesante destacar la elevada cifra- 32%- de preguntas en las cuales no se manifestó ningún intento de dar respuesta, quedando en blanco y evaluadas como respuestas erróneas.

Comentario

       La importancia que tiene el buen manejo de los nutrientes básicos, agua y electrolitos es innegable (3). Desafortunadamente, al disminuir notablemente en los últimos años la demanda de atención hospitalaria de niños con los llamados “trastornos nutricionales agudos”, se ha asistido a una reducción de oportunidades de ejercicio clínico para los educandos, con menor desarrollo de algunas capacidades básicas, como reconocimiento del estado de hidratación, manejo de volúmenes a aportar, reemplazo de electrolitos y la interpretación y tratamiento de los problemas de equilibrio acido-básico (4-6).

       Junto a lo expuesto, se ha asistido a la aparición, en forma de rutinas el empleo de “bolos” como forma terapéutica común para enfrentar deshidrataciones de grado variable.

       Dado que el nivel de respuestas correctas es notoriamente mayor en quienes han recibido la docencia respectiva en la forma de módulo sobre metabolismo hidrosalino y balance acido-base, así como la profundización de los temas durante el trimestre de rotación por la Unidad de Pediatría general, parece del todo conveniente mantener tales actividades y no someterlas a reducción del horario asignado. En el pregrado, los alumnos de Pediatría 5° año, debieran recuperar la extensión primitivamente dada a los temas en comento. Por otra parte, para los alumnos en etapa de Internado debieran reinstaurarse las reuniones de ejercicios sobre metabolismo hidrosalino y acido-base que permitían aclarar dudas y dar mayor seguridad al desempeño en el hospital.

 
Referencias
 
  1. CDC.MMWR,1992.The Management of acute diarrea in children: Oral rehydration,maintenance and nutricional therapy.
  2. Duffau,G.:Sindrome diarreico agudo, prolongado y trastornos nutricionales asociados.
  3. Desequilibrio hidroelectrolitico. http//www.drscope/privados/pac/pediatria/pb14/hidro.html.
  4. Medical Collage of Georgia . Medical student Currículo guide knowledge-Fluid and Electrolyte management. http//www.mcd.edu/clerkships/pediatrics/Curri Guide/ F and E manage.htlm.
  5. Acid Base balance. Care topics. http//www.echt.chm.msu.edu/blockiii/Acid-base.pdf.
  6. Dearlove et al.Hyponatremia after post-operative fluid management in children. Brit. J. Anaesth.:2006;97:897-898.
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