Introducción
La Fascitis necrotizante (FN) es una infección aguda del tejido subcutáneo que puede comprometer la fascia y producir compromiso sistémico y sepsis 1. Se asocia a una significativa morbimortalidad, alcanzando un 72,7% cuando el tratamiento es tardío2. El principal microorganismo involucrado es el Streptococcus del Grupo A 3. La FN es una complicación extremadamente rara posterior a una apendicitis aguda perforada 1. Es crucial para la sobrevida del paciente el diagnostico precoz, el cual es difícil de realizar por la escasez de hallazgos clínicos tempranos y específicos que hagan sospechar una FN. El manejo quirúrgico consiste en realizar un desbridamiento precoz y agresivo de todo el tejido afectado 3, el cual se debe realizar inmediatamente posterior al diagnóstico 1.
Caso Clínico
Paciente de 6 años, sexo masculino, sin antecedentes mórbidos. Consulta por cuadro de 10 días de evolución de dolor abdominal asociado a vómitos y fiebre; con examen físico compatible con peritonitis apendicular. En sus exámenes destacaba una PCR de 54,2 mg/L, leucocitos 31.980, segmentados 79%. Se realiza una apendicetomía laboriosa encontrándose apéndice retrocecal, ascendente subseroso, sin incidentes. Evoluciona favorablemente las primeras horas post operatorias. A las 48 horas comienza con dolor abdominal asociado a vómitos biliosos y taquicardia que no responde a manejo con bolos de solución salina; al examen físico destacaba eritema en borde de herida operatoria con hiperalgia. (Fotos 1 y 2) Se realiza radiografía de abdomen que destaca pequeñas burbujas de aire en zona operatoria. (Foto 3) Se controla con nueva PCR de 235,8 mg/L. Se sospecha una fascitis necrotizante por lo que ingresa nuevamente a pabellón; se encuentra tejido celular, aponeurosis, músculo y fascia de color grisáceo desvitalizados, edematoso, con hallazgo de atrapamiento aéreo disecante de superficie aproximada de 20 x 13 cm. Se realiza resección de tejido desvitalizado y aseo quirúrgico (foto 4), se toman muestras para cultivo y tejido para biopsia. Instalación de VAC que queda aspirativo a 50 mmhg intermitente. Se maneja con tratamiento triasociado con clindamicina, metronidazol y amikacina.
Resultados de cultivos; Hemocultivo aerobio (III) (+) Stafilococo Epidermidis, Cultivo corriente secreción peritoneal (+) Escherichia Coli, (+) Streptococo Pyogenes, (-) Anaerobio, Cultivo corriente herida operatoria (+) Stafilococo aureus, Cultivo corriente pared abdominal (-).
Evoluciona favorablemente, se realizan aseos quirúrgicos y avance de colgajos más injerto dermoepidérmico mallado, 100% prendidos al alta.
Discusión
La fascitis necrotizante es una infección de partes blandas rápidamente progresiva, caracterizada por una extensa necrosis del tejido subcutáneo y la fascia subyacente, generalmente asociada a una grave toxicidad sistémica 4.
Esta patología se puede clasificar en dos grupos: la FN tipo 1, que involucra anaerobios y aerobios facultativos, considerándose en esta categoría a las enterobacterias; y la tipo 2 , conocida también como gangrena hemolítica estreptocócica, donde destacan Estreptococos y Estafilococos5
En etapas tempranas, la FN es una patología difícil de diagnosticar debido a los signos inespecíficos con los que se manifiesta, caracterizados por dolor, calor, eritema o edema; que posteriormente evoluciona hacia crepitaciones, necrosis y anestesia por destrucción de terminaciones nerviosas. En el cuadro avanzado, el paciente puede presentar sepsis e incluso falla multiorgánica 6.
La FN puede ocurrir en cualquier localización del cuerpo, existiendo zonas que se afectan más comúnmente. Las infecciones más frecuentes se observan en extremidades, abdomen, zona inguinal y periné 7. Cuando compromete la pared abdominal por lo general es una complicación de una cirugía de esta zona 5.
Las posibles etiologías de la FN que compromete la pared abdominal, en el contexto de una apendicitis aguda son: 1) la transmisión directa a la pared abdominal a través de apéndice inflamado; 2) al remover el apéndice por sitio de incisión y 3) por invasión de la herida quirúrgica por patógenos exógenos en el postoperatorio. En un 20% de los casos se desconoce el mecanismo de invasión 8.
La intervención quirúrgica es fundamental en el manejo de pacientes con FN. El desbridamiento quirúrgico precoz y agresivo puede salvar la vida del paciente 9.
Nuestro paciente presentó cuadro de FN posterior a una apendicectomía, que se sospechó por cuadro de eritema en zona operatoria e hiperalgia. Se realizó desbridamiento quirúrgico precoz, por lo que paciente evolucionó favorablemente, con posterior alta en buenas condiciones. La sospecha y el tratamiento precoz son fundamentales al momento de enfrentar a un paciente con FN.
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