Los niños y adolescentes con más superficie de piel quemada tienen mayores necesidades de acciones terapéuticas, considerando las complicaciones físicas producto del crecimiento así como de las repercusiones psicológicas. No obstante, actualmente no existe el concepto del niño Gran Secuelado por quemadura. La guía GES del Ministerio de Salud en Chile1 define como Gran Quemado en menores de 12 años a la presencia de quemadura tipo AB o B en más de un 15% de la superficie corporal total (SCT). A nivel internacional, por otro lado, la Asociación Americana de Quemaduras (American Burn Asociation, ABA)2 define como Quemado Grave al niño con más de un 20% de superficie corporal total (SCT) de quemadura de 2°grado (AB) o más de un 10% de la SCT de quemadura de 3°grado (B). Definición necesaria con tal de focalizar las acciones de rehabilitación y seguimiento pertinentes para asegurar una mejor calidad de vida de éstos, lo que en pediatría se ha desarrollado progresivamente al incluir la Calidad de Vida como un elemento de cuantificación en Salud Pública. Definida por La Organización Mundial de la Salud (OMS) como la percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones3. Así también como la habilidad de participar plenamente en funciones y actividades relacionadas con aspectos físicos, sociales y psicosociales apropiadas para la edad4.
Es así que el objetivo de este estudio fue caracterizar en general a la población infanto-juvenil con gran secuela por quemadura, atendidos en La Corporación de Ayuda al Niño Quemado (COANIQUEM), definida por nosotros como “Aquella piel quemada que evoluciona con cicatriz o injerto y que se extiende por una superficie igual o superior al 25% del total”. Así también evaluar la calidad de vida de estos niños y comparar los resultados con los obtenidos en población sana.
Participantes y Método
Participantes
Se pesquisaron 59 fichas de niños con porcentaje de piel secuelada por quemadura mayor o igual a 25%, seleccionados a través de muestreo intencionado desde Base de pacientes con quemaduras complejas atendidos desde el año 1993 a 2010. Donde el agente causal predominante fue la quemadura por líquido caliente (volcamiento hervidor o cocina con alimento caliente) presente en 33 de los casos, seguido por la quemadura directa por fuego (principalmente por incendio del hogar) en 25 de los niños.
El 92% de los niños tuvo el accidente en su propio hogar y el 90% de los niños vive con uno o ambos padres. El 85% de los niños ingresa a rehabilitación antes de los 6 meses de evolución de la quemadura. El 64% de los casos tiene una adhesión al tratamiento de rehabilitación descrita como “buena”, es decir, un correcto seguimiento de instrucciones respecto a las terapias físicas, presoterapia, asistencia a controles, etc. El 15% se describe sin embargo como “mala”, demostrando inasistencias a los controles y falta de adherencia al tratamiento.
Finalmente se logró aplicar 35 cuestionarios de calidad de vida. De estas aplicaciones se descartaron 6 por pertenecer a menores de 8 años y con el impedimento de ser comparados con estudios referenciales en población sana.
Es así, que para el presente estudio se consideraron 29 pacientes entre 8 a 18 años de edad, con piel quemada con cicatriz o injerto y que se extiende por una superficie igual o superior al 25% del total.
Instrumento
Para evaluar Calidad de Vida se utilizó el cuestionario KIDSCREEN-27, siendo un instrumento genérico para medir calidad de vida en niños de entre 6 a 18 años de edad, validada en población infantil europea, española y chilena5,6,7. Consta de 27 preguntas divididas en 5 dimensiones: Bienestar Físico (5 preguntas), Bienestar Psicológico (7 preguntas), Relación con los Padres y Autonomía (7 preguntas), Apoyos Sociales y Pares (4 preguntas) y Ambiente Escolar (4 preguntas). Este instrumento ha reportado propiedades psicométricas adecuadas en su versión castellano en población chilena7, con un alfa de Cronbach superior a 0,70, con una estructura factorial similar a la teórica de cinco dimensiones y en donde el instrumento fue capaz de discriminar entre hombres y mujeres, así como entre rangos de edad, en los diferentes dominios.
Procedimiento
Los datos recogidos fueron ingresados a una base de datos construida en SPSS versión 15, donde se procedió a calcular puntajes Rasch para cada una de las dimensiones, en valores con una Media de 50 y una Desviación Estándar de 10.
Se describen las Medias y Desviaciones Estándar tanto a nivel global como estratificadas por sexo y rango de edad en cada dimensión. Para evaluar las diferencias de Medias en las diversas dimensiones entre hombres y mujeres, así como entre los grupos de edad de 8 a 11 años con el de 12 a 18, procedencia entre Región Metropólitana y otras regiones del país y tipo área quemada (entre áreas corporales visibles y aquellas que no), se utilizó prueba t de Student para grupos independientes.
Así también se compararon las Medias obtenidas de nuestro grupo de estudio con puntajes obtenidos de estudio previo con población infantil y adolescente sana en una muestra chilena8, extrayendo muestra de referencia de 29 sujetos por medio de muestreo aleatorio desde base de datos de 1672 sujetos pertenecientes a alumnos de establecimientos educacionales municipalizados, subvencionados y particulares de chile, con un rango de edad de entre 8 y 18 años, a quienes se les aplicó el cuestionario KIDSCREEN-27.
Resultados
La distribución de la muestra por sexo y por rango de edad, según dimensiones de calidad de vida, se puede observar en la tabla 1.
En las distintas dimensiones del KIDSCREEN-27 que mide calidad de vida, se encontraron diferencias significativas entre los niños y adolescentes Gran Secuelados por quemadura en relación a la población general sana. Siendo la totalidad de estas diferencias a favor de la muestra de pacientes Gran Secuelados. Lo que puede ser observado en la tabla 2, donde en la dimensión Actividad física y de salud, se evidenciaron puntuaciones mayores para el grupo total de hombres Gran Secuelados en relación a la misma muestra de población sana, donde las Medias de ambos grupos mostraron diferencias significativas (p=0,037), en específico entre aquellos varones de entre 12 a 18 años de edad (p=0,045). Siguiendo con lo anterior, en la dimensión Relación con los padres y autonomía existieron diferencias entre el total de hombres de ambos grupos (p=0,028), en específico entre los hombre de 8 a 11 años de edad (p=0,038), lo que igualmente coincidió con la diferencia hallada en esta dimensión para el total de niños -sin diferencia de edad o sexo- en este rango de edad (p=0,05).
Lo anterior, contrasta con los hallazgos en la dimensión Apoyo social y pares, donde se encontraron diferencias significativas para el total de mujeres entre ambos grupos (p= 0,038) y en específico entre las mujeres de entre 8 a 11 años de edad (p=0,009), lo que coincide con la diferencia para el total de niños de este rango de edad (p=0,002).
En la dimensión Ambiente escolar se encontraron diferencias para el total de hombres (p=0,003), en específico en el rango de edad de 8 a 11 años de edad (p=0,028) lo que coincide con la diferencia manifestada en esta dimensión para el total de niños en estas edades (p=0,000). Así también no existieron diferencias en el rango de edad de 12 a 18 años entre los hombres (p=0,025) ni entre las mujeres (p=0,001). En la dimensión Bienestar Psicológico no se hallaron diferencias.
Para el caso de comparaciones dentro del grupo de niños y adolescentes Gran Secuelados, las tablas 3 a la 7 evidencian en general la no existencia de diferencias estadísticamente significativas entre grupos según sexo, rango de edad, procedencia y área quemada. Sin embargo, se hallaron diferencias en la dimensión Bienestar en Relación con padres y pares (p= 0,024) donde los niños con quemaduras expuestas (M=45,59) mostraron puntajes inferiores en relación a niños con quemaduras en áreas de su cuerpo no expuestas a la vista (M=53,39).
Discusión
El concepto establecido en esta investigación para niño quemado Gran Secuelado cobra importancia clínica para la definición de prioridades de atención, planificación del trabajo en equipo, establecer costos asociados a tratamientos de mayor complejidad y para el desarrollo de nuevas investigaciones en el área. Porque la rehabilitación de estos niños y adolescentes involucra una mayor posibilidad de complicaciones por la mayor extensión de piel secuelada, el compromiso de la piel de más de un segmento corporal y más de una zona especial, además de las repercusiones psicológicas y dificultades en lograr una adecuada integración9,10,11.
Los buenos resultados en calidad de vida de los niños y adolescentes incluidos en este estudio, pueden responder a la buena adhesión al tratamiento y a la regularidad de los controles realizados por un equipo multidisciplinario. Concordante con estudio previo realizado en COANIQUEM el año 200613, donde se evidenció un 80% de buenos resultados clínicos a los 2 años de evolución de quemaduras complejas, que incluía a aquellas con mayor extensión. Demostrando mejor resultado funcional en relación con una mayor adherencia a tratamiento, en relación con un menor tiempo en inicio de la rehabilitación y evaluaciones seriadas realizadas por médico fisiatra.
Del mismo modo resulta fundamental para la obtención de buenos resultados en la rehabilitación de estos niños y adolescentes la cercanía de su núcleo familiar (madre, padre o ambos). Lo anterior cobra mucha importancia, cuando diversa literatura extranjera9 coincide en que la cohesión familiar y la existencia de padres presentes en el período de rehabilitación se asocia a mejores resultados funcionales y de integración10,14,16. Así también, todos los niños al momento de la revisión no tenían problemas funcionales, lo que refleja un correcto seguimiento por el equipo de rehabilitación de COANIQUEM y la correcta y oportuna resolución de las complicaciones de las secuelas físicas que pudiesen haberse presentado. Por otro lado estos buenos resultados pueden estar en concordancia también a la pronta incorporación al sistema educativo correspondiente para su edad y su permanencia en él, coherente con la literatura internacional que siguiere para estos niños y adolescentes una reintegración a sus actividades pre-accidente lo más precozmente posible, ya que es un factor protector en calidad de vida10,13.
Por lo tanto, resulta primordial la intervención multidisciplinaria temprana y sostenida (antes de 6 meses como lo ocurrido con los niños y adolescentes de la presente muestra). Equipo multidisciplinario compuesto por Fisiatras, Cirujanos, Psicólogos, kinesiólogos, Terapeutas Ocupacionales, entre otros profesionales que aseguren una rehabilitación integral. En la búsqueda de mejor calidad de vida para niños y adolescentes Gran Secuelados, con resultados que incluso puedan superar puntuaciones halladas en niños y adolescentes sanos, como lo evidenciado en el presente estudio.
Referencias
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