Introducción
Las lesiones traumáticas en los dedos de las manos son un importante motivo de consulta en los servicios de urgencia. Se estima una incidencia de 3,5% de los accidentes domésticos de los niños. Tres de cada cuatro casos se producen por compresión por puertas o similares.
Las heridas en los dedos con falta de cobertura pueden estar asociadas a lesiones de tejidos vecinos como tendones, hueso, vasos y nervios. La severidad de la lesión puede ir desde un hematoma subungueal hasta una amputación distal del dedo. (1)
Uno de los desafíos que enfrenta el cirujano es realizar el cierre de la herida idealmente en forma primaria y con una cobertura que tenga características similares al tejido que se ha perdido, con preservación del largo la longitud del dedo y que permita el su crecimiento y desarrollo del mismo.
El objetivo de este estudio es describir cinco técnicas quirúrgicas para la cobertura inmediata de las zonas cruentas por heridas con pérdida de sustancia en dedos de niños.
Pacientes y Metodología
Para describir las técnicas de cobertura en lesiones traumáticas de dedos se eligieron 5 pacientes. Estos pacientes han sido operados por el equipo de cirugía plástica pediátrica del Hospital Roberto del Río, entre los años 2012 y 2013. Se describe las características generales de los pacientes: edad, mecanismo de lesión, dedo afectado, tipo de colgajo realizado, tiempo operatorio, complicaciones postoperatorias, tiempo de seguimiento.
Descripción de los casos
El rango de la edad de los pacientes es desde 2 a 15 años. Los mecanismos de lesión son: 3 pacientes sufren arrancamiento por compresión, uno presenta quemadura eléctrica y otro avulsión de la piel. Los dedos afectados son: índice (2 pacientes), meñique, anular y pulgar. Localización: tres en falange distal y dos en falange media. Dos pacientes presentan fractura de la falange comprometida.
Según la lesión, se efectúan reconstrucción con distintos colgajos: colgajo tenar (Figura 1), colgajo V – Y o Atasoy (Figura 2), colgajo homodigital invertido (Figura 3), colgajo cross finger (Figura 4) y colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal o cerf volant (Figura 5). El tiempo operatorio promedio es de 54 minutos. Tres de los pacientes requieren regularización de falange distal.
No se presentaron complicaciones postoperatorias respecto a la cobertura. Un paciente evoluciona con secuela funcional grave del dedo índice por pérdida de injerto tendinoso.
El tiempo de seguimiento va de 4 a 12 meses.
Comentarios
En el momento de la evaluación inicial en pacientes con traumatismos en de los dedos de la mano corresponde realizar una historia clínica completa, considerando especialmente el mecanismo que produjo la lesión y el tiempo de evolución; en el examen físico, evaluar la falta de cobertura, perfusión, sensibilidad, flexión y extensión. Se deben identificar aquellas lesiones que requieran tratamiento quirúrgico 1.
La clasificación propuesta por Merle y Dautel para amputaciones distales de los dedos tiene en cuenta el nivel de la sección, su descripción y la eventual mejor opción de tratamiento. (2)
Las opciones de reconstrucción para las lesiones en los dedos según la escala reconstructiva, son: cierre primario, cierre por segunda intención, injertos de piel parcial o total, matriz dérmica más injerto, colgajos locales, regionales y colgajos libres. (3) Como todo tratamiento, cada uno de ellos tiene ventajas y desventajas, e indicaciones precisas según el paciente y su lesión.
El cierre por segunda intención o cicatrización dirigida con apósitos semi-permeables están indicados para aquellas lesiones de pulpejo sin exposición ósea. Tiene la ventaja que no requiere cirugía, se regenera piel de similares características, la sensibilidad que se pueda recuperar es discutida. Las desventajas principales son: que requiere curaciones seriadas, al menos una vez a la semana; el tiempo de cierre es prologado, y hay riesgo de infección (4,5).
Los injertos de piel parcial están indicados si hay un extenso defecto de cobertura, pero su cicatriz grosera, con gran retracción, lo hacen una mala elección para los dedos. Puede mejorar su resultado funcional si se usa con matrices dérmicas, pero el tiempo de tratamiento se prolonga considerablemente. Los injertos de piel total pueden usarse en heridas sin exposición ósea, tendinosa o del paquete vasculonervioso. Si bien su calidad es mejor que los injertos de piel parcial, también sufren de retracción y cambios de coloración.
Los colgajos locales aportan tejido vecino de iguales o similares características al del tejido perdido tanto en grosor, elasticidad, coloración y anexos. Técnicamente son sencillos de efectuar, si se conoce la anatomía de esta zona. Como desventajas podemos decir que cubren zonas limitadas y se necesita tejido vecino sano. (6)
Los colgajos regionales y libres se utilizan para cubrir zonas de mayor extensión, donde no se disponga de tejido vecino sano. Se necesita experiencia para realizar este tipo de cirugía.
El objetivo de este trabajo es mostrar 5 tipos de colgajos locales que pueden ser realizados por el cirujano de urgencia, con buenos resultados y que son una excelente opción en el paciente pediátrico.
Estos procedimientos se realizan bajo anestesia general, bloqueo de plexo braquial, torniquete de isquemia y uso de lupas.
1.- Colgajo tenar (Figura 1): permite la cobertura de la cara volar del pulpejo, está indicado en dedo índice y anular, ya que los otros dedos no alcanzan adecuadamente la eminencia tenar. Tiene la desventaja que necesita una segunda cirugía para liberar el colgajo, además por el tiempo de inmovilización puede causar rigidez articular, pero esta complicación no se produce en niños a diferencia del adulto. Melone et al. reporta pocas complicaciones en 150 pacientes.(7) La técnica quirúrgica consta de diseñar un colgajo tenar de base proximal en la eminencia de un tamaño levemente más largo que defecto en el dedo, para tratar de dejar una punta redondeada. Se eleva el colgajo en un plano subfascial tratando de evitar lesionar el nervio digital radial del pulgar. La porción proximal del colgajo se sutura a la porción más palmar del defecto del pulpejo y la porción más distal del colgajo, con la porción más dorsal del defecto, dejando el dedo con flexión adherido a la eminencia tenar. Curación con apósitos no adherentes y vendas, evitando la tracción del colgajo. La zona dadora puede ser cerrada primariamente. Se planifica la liberación del colgajo en 2-3 semanas. En ese momento se secciona la base del colgajo, se realiza una regularización del pulpejo y se completa el cierre de la zona dadora. (8)
2.- Colgajo de Atasoy o V-Y (Figura 2): se utiliza en defectos de punta de pulpejo que sean transversos u oblicuos dorsales, contraindicados en lesiones con mayor defecto dorsal. Si bien se describe que puede llegar a cubrir hasta un defecto de 1 cm, en la práctica esto es menor. Se debe considerar que también pierde sensibilidad. Es preferible no usarlo en defectos de pulgar. (9) Se diseña un colgajo triangular con la base en el borde distal de la amputación y el ápex en el pliegue interfalángico distal. Para movilizar el colgajo, los septos fibrosos, que anclan la piel a estructuras más profundas, se dividen suavemente. Para liberar el margen profundo del colgajo, el tejido subcutáneo se separa del periostio y la vaina del tendón flexor profundo. A continuación, se hace avanzar el colgajo de espesor total sobre el hueso expuesto y se conservan los haces neurovasculares. La base del triángulo se sutura al lecho ungueal, y el defecto del sitio del donante se cierra como una Y. (10)
3.- Colgajo cross finger (Figura 3): también se utiliza para cubrir defectos volares. La zona dadora corresponde al lado dorsal de la falange media de un dedo adyacente, si un dedo largo está lesionado o al lado dorsal de la falange proximal del índice si el pulgar está lesionado.(11) Se realizan 2 incisiones transversas en los pliegues dorsales de la falange media del dedo donador y una incisión en la unión cutánea volar/dorsal lejana al dedo lesionado, conservando la otra unión volar/dorsal que mantiene la irrigación del colgajo. La zona donante dorsal se cubre con un injerto de piel total. El colgajo cross finger es suturado en la zona receptora. Curación con yelonet y vendaje adecuado, el cual se mantiene por 2-3 semanas, para luego liberar el colgajo.(4)
En pacientes con más de una lesión en la punta de los dedos, se pueden utilizar múltiples cross finger o una combinación de éste con colgajo tenar. (12) Cohen y Cronin, modifican el colgajo cross finger estándar para mejorar la sensibilidad. Lo hacen tomando el nervio dorsal sensorial del dedo donante y uniéndolo proximalmente a la zona dañada del nervio del dedo receptor. (13). Kleinert informó de la recuperación satisfactoria de la sensibilidad en el 70% de los 56 pacientes en que se usó colgajo cross finger.(14,15) Nishikawa y Smith, encontraron resultados similares en sus trabajos con el colgajo de cross finger, evidenciando como complicación en algunos pacientes agnosia táctil.(16) Sin embargo, los pacientes de ambos estudios se mostraron satisfechos con los resultados obtenidos.
4.- Colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal o cerf volant: (Figura 4) es una buena alternativa para defectos del pulgar y permite una conservación de la función sensitiva.(17,18) La primera arteria metacarpiana dorsal es una rama constante de la arteria radial. Esta debe ser identificado preoperatoriamente por ecografía Doppler. Se dibuja y secciona el colgajo en el dorso de la falange proximal del dedo índice adyacente, con igual tamaño que el defecto en el pulgar. Se realiza una incisión cutánea en forma de “S” a lo largo dorso del segundo metacarpiano. Se identifica la primera arteria metacarpiana dorsal, la cual se encuentra saliendo entre las 2 cabezas del primer músculo interóseo dorsal, el nervio dorsal superficial y dos venas superficiales, las cuales se incorporan al pedículo del colgajo. El pedículo del colgajo no debe ser menor de 5 mm de ancho para asegurar el drenaje venoso. Se preserva el peritendón de tendón extensor del dedo índice y se ligan las ramas palmares salientes de la primera arteria dorsal metacarpiana y se levanta el colgajo en isla. El colgajo se lleva al defecto del pulgar levantando el puente de piel que los separa, teniendo la precaución de no torcerlo. La zona dadora se cubre con injerto de piel total. Para defectos más pequeños en el pulgar está descrito el colgajo de Moberg(19).
5.- Colgajo homodigital invertido: (Figura 5) utilizado por primera vez por Weeks y Wray en 1973 para reconstruir una articulación interfalángica distal expuesta y desde entonces ha sido utilizado por numerosos autores, con bueno resultados.(20-22) Se dibuja el colgajo en la piel del dorso-lateral de la falange proximal del dedo comprometido, del mismo tamaño del defecto. La disección comienza en la porción más proximal del colgajo diseñado, tratando de identificar el paquete neurovascular. El colgajo se eleva de los tendones extensores y la arteria se liga y secciona en su porción más proximal. Se extiende una incisión en “S” a distal del dedo hasta el defecto y se diseca el pedículo hasta el punto de pivote. Un punto importante es la identificación y preservación del nervio digital separándolo de la arteria durante la disección. El colgajo es suturado sobre el defecto y la herida es suturada suavemente. La zona dadora se cierra con un injerto de piel total.
Como conclusión los colgajos locales y regionales para las heridas con defecto de cobertura en los dedos son una excelente elección ya que tienen una baja tasa de complicaciones si son correctamente realizados, con buenos resultados funcionales y estéticos. Existen muchos colgajos descritos para estos efectos, los que el cirujano debe conocer para ofrecer la mejor solución en consideración del paciente y su tipo de lesión.
Referencias
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