Introducción

Las Mucopolisacaridosis (MPS) son una familia de trastornos hereditarios de depósito lisosomal resultantes de un déficit enzimático en el metabolismo de los glucosaminoglucanos  (GAG) provocando consecuentemente síntomas progresivos en todos los órganos y sistemas. Son por tanto enfermedades multisistémicas que requieren un enfoque multidisciplinario para su tratamiento y manejo adecuado.^1,2 Existen 6 formas de MPS, cada una de las cuáles presenta fenotipo con distintos grados.¹

Las manifestaciones clínicas varían desde un fenotipo grave a una forma atenuada. Fue descrita en 1929 por el Dr. Luis Morquio quien describió a una familia con 4  niños  afectados  por la misma enfermedad y de forma separada el Dr. James Brailsford aportaba su descripción el mismo año  por lo que se conoce a veces como Síndrome de Morquio-Brailsford. ^3,4,8

Como en la mayoría de (MPS), no se observa sintomatología en el neonato.

Se comienza a sospechar de problemas cuando los niños tienen entre 1-3 años  de edad y la confirmación del diagnóstico podría retrasarse aún más, alrededor de los 3 años y 10 años de edad (promedio de 5 años). Los primeros signos que se observan por lo general son anomalías en la marcha, posición anormal de las piernas, deformidad de la caja torácica y/o crecimiento más lento.⁶

Tanto los pacientes con necesidades especiales como los pacientes con alteraciones o compromiso sistémico tienen una mayor prevalencia de sufrir enfermedades bucodentales como caries, pérdida dental prematura, enfermedad periodontal, hábitos parafuncionales y maloclusiones. Estas condiciones agravan su estado de salud debido a un déficit en la higiene por las limitaciones físicas y psíquicas que impiden al paciente realizar un cepillado adecuado, siendo necesario depender de otras personas. El tipo de dieta, los múltiples fármacos que consumen diariamente y la falta de atención odontológica los vuelve vulnerables, siendo necesaria su atención, pues la salud bucal no es una excepción.

El conocimiento de la existencia de estas patologías reviste gran importancia pues requieren de una atención multidisciplinaria. Con este artículo se pretende hacer un aporte en el reconocimiento de enfermedades catalogadas como raras debido a su incidencia y característica propia, que aunque no están relacionadas directamente con el odontólogo, éste debe conocer para su manejo correcto.

Historia

Existen vestigios de la enfermedad de Morquio en una figurilla del preclásico mesoamericano, por Jacqueline Larralde de Sáenz en el libro titulado “Crónicas en barro y piedra”, desde  el Preclásico Mesoamericano (2000 a. C. - 600    a. C.) hasta el periodo Formativo Medio (1000 a. C.-500 a. C.); muchas representaciones  de deformidad corporal que realizaron los ceramistas del México antiguo, pero, si estos datos son atendidos detenidamente  sobre la base de un conocimiento médico, entonces podría observarse  que estos rasgos hacen pensar en la posibilidad de que en esta expresión plástica, su artificie, bien pudo haber plasmado la representación de una mujer que padeció  un problema de salud denominado  condro-osteo-distrofia, más conocida con el nombre de enfermedad de Morquio.⁷

Se han documentado hallazgos de esculturas precolombinas con claros rasgos de individuos afectados con MPS IV A desde la época prehispánica.¹⁰

Se han identificado siete tipos clínicos y diversos subtipos de Mucopolisacaridosis. Aunque cada (MPS) se diferencia clínicamente, la mayoría de los pacientes generalmente presentan un período de desarrollo normal seguido por una disminución del funcionamiento físico y/o mental. ^{Tabla 1, Fig. 1}

Síndrome de Morquio

También conocida como Mucopolisacaridosis tipo  IV A  (MPS IV A) es un trastorno de depósito lisosomal producido por alteración en la actividad de la enzima N-acetilgalactosamina-6-sulfato sulfatasa (GALNS) encargada de la degradación de queratán y condroitin-6- sulfato.

Se caracteriza por ser hereditaria, progresiva y potencialmente mortal  mostrando un aspecto muy diverso de alteraciones óseas, cardiacas y pulmonares, es una enfermedad muy  rara sin compromiso cognitivo.¹

Signos y síntomas

Los síntomas físicos incluyen generalmente rasgos faciales toscos (incluyendo puente nasal plano, labios gruesos, boca y lengua recrecidas), baja estatura con el tronco desproporcionadamente corto (enanismo), displasia (tamaño y/o forma anormales de los huesos) y otras irregularidades esqueléticas, espesamiento de la piel, órganos agrandados (tales como hígado o el bazo), hernias y crecimiento excesivo del pelo en el cuerpo. Manos cortas en forma de garra, rigidez progresiva de las coyunturas y el síndrome de túnel carpiano pueden restringir la movilidad y las funciones de la mano. Las infecciones respiratorias recurrentes son comunes, al igual que las enfermedades obstructoras de las vías respiratorias y la apnea del sueño (condición caracterizada por la suspensión momentánea de la respiración durante el sueño). Muchos individuos afectados también presentan enfermedades cardíacas, a menudo asociadas al agrandamiento o afección de las válvulas cardiacas.

El crecimiento físico se retarda y a menudo cesa alrededor de los 8 años de edad. Las anormalidades esqueléticas incluyen un pecho acampanado, aplanamiento o curvatura de la espina dorsal, huesos acortados y displasia de las caderas, rodillas, tobillos y de las muñecas. Los huesos que estabilizan la conexión entre la cabeza y el cuello pueden presentar malformaciones (hipoplasia del odontoide). Puede que los niños que padecen de la forma más grave del síndrome de Morquio no sobrevivan más allá de los 20 o 30 años ¹⁵.

Diagnóstico Pre-natal.

Hay  tres casos por los que es posible hacer un test pre-natal durante los primeros meses del embarazo para detectar la existencia de la enfermedad del Morquio:

- Si la madre ya tiene un hijo con la enfermedad.
- Si los padres  saben que son portadores.
- O si tiene un familiar con la enfermedad del Morquio  A o B.

El diagnóstico prenatal de un feto se puede realizar por estudio enzimático (actividad enzimática o genético (mutaciones previamente estudiadas en el  gen del hijo afectado y de sus padres portadores) en dos periodos del embarazo utilizando diferentes pruebas:

1. La biopsia del corion (en la semana 10º - 12º del embarazo).
2. La Amniocentesis (en la  semana 16º del embarazo). En esta muestra se puede realizar además del estudio enzimático y/o genético en amniocitos (células amnióticas), el análisis de GAGs en líquido amniótico, que muestra una elevada concentración de los mismos si el feto está afectado.^4,8 

Diagnostico Post natal

El síndrome de Morquio afecta a cada paciente de forma diferente y progresa más rápidamente en unos que en otros. Es importante realizar un tamiz neonatal ampliado, así mismo un análisis clínico y radiológico ¹². Los bebes no muestran signos de la enfermedad.

Es a partir del primer año y segundo de vida cuando van apareciendo los cambios en el niño especialmente las anomalías esqueléticas.⁴

Los primeros signos que se observan por lo general son anomalías en la marcha, posición anormal de las piernas,  deformidad de la caja torácica y/o crecimiento más lento.⁶

Ante la sospecha clínica de que se encuentra ante una MPS, la primera prueba a realizar es una determinación de GAG en orina.²

El análisis cuantitativo mide la cantidad total de mucopolisacáridos excretados, teniendo presente que existen pacientes con MPS que pueden excretar cantidades normales de estos metabolitos.  Este estudio brinda información valiosa para orientar el diagnóstico y puede identificar la presencia de queratán sulfato aun en pacientes con cantidades normales de glucosaminoglucanos en la orina.³

Concepto Genético

Es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, lo que quiere decir que ambos padres tienen que transmitirle el gen defectuoso al hijo para que este desarrolle este síndrome. El gen responsable está localizado en el locus 4p 16.3., las mutaciones más frecuentemente encontradas en estos pacientes son W402X  y  O70X que provocan un déficit  total de actividad enzimática ^2,14.

El cuerpo carece o no tiene suficiente cantidad de enzimas necesarias para descomponer cadenas largas de moléculas de azúcar llamadas Glucosaminoglucanos  (GAGs).

*TIPO A= Deficiencia de enzima N -acetilgalactosamina-6 sulfatasa (MPS IV A)
*TIPO B= Deficiencia de enzima beta galactosidasa. (MPS IV B). ^{1,8 Tabla 1}

En ambos tipos se acumulan cantidades anormalmente grandes de (GAGs) en el cuerpo y el cerebro lo cual puede causar daño a diversos órganos.¹⁴

Incidencia epidemiológica

La incidencia estimada oscila entre 1/76,000 (Irlanda del Norte), 1/45 000  (Holanda y Portugal), 1/70 000 (Europa), 1/640 000 (Oeste de Australia),  1/200 000 (E.U.A.) nacidos vivos ^1,3,10,12

Algunos estudios sugieren que Colombia podría ser uno de los países en Latinoamérica con mayor número de individuos afectados con MPS IV A.¹⁰

Presentación del caso

Se presenta el día 4 de abril del 2016 al servicio de Odontopediatría paciente masculino de 8 años 3/12 meses de edad acompañado de su madre la cual refiere como motivo de la consulta presentar  “bolas en su encía con pus y con evolución de 4 años”.

A la anamnesis reporta ser originario de San Juan del río Querétaro, a la actualidad radica en el municipio de Ixmiquilpan, estado de Hidalgo, habita en casa de concreto, convive con perros y gatos, profesa ser testigo de Jehová, niega experiencia dentales previas, no asiste a la escuela, abuela materna con migraña y propensa a embolia al igual que la madre quien reporta haber sufrido un paro cardiaco a los 19 años, tiene una hermana de 20 años con sobrepeso.

Producto de G-4, embarazo de 9 meses, por parto eutócico, lloró y respiró al nacer, talla: 47cms., peso: 3.300 Kgs., Apgar: 9, alimentación al seno materno 50 días, biberón 1 año 2 meses, chupón 3 meses, su alimentación carece de carne, no se reporta hábitos bucales, niega alergias y traumatismos. Estuvo hospitalizado por deshidratación 2 veces y su esquema de vacunas está  incompleto.

A la exploración física se observa con alteración en la marcha, deformidad en sus  extremidades, talla baja, activo reactivo neurológicamente, con buen diálogo, macrocefalia,  cuello y tórax cortos, buena coloración de tegumentos, hipertelorismo, labios hipertónicos, pabellones auriculares sin alteración, biotipo braquifacial, nariz ancha  sin compromiso cardio-respiratorio alguno. ^{Figura 2}

A la exploración bucal no se detecta irregularidad en su articulación temporomandibular,  presenta  dentición mixta, alteración en su etapa de erupción, mala higiene, paladar oval  y arcos mandibulares cuadrados, carrillos y mucosas con adecuada coloración e hidratación, melanosis racial, frenillos con buena inserción, apiñamiento, línea media desviada hacia la derecha de 3 mm. aprox., erupción prefuncional del primer premolar superior derecho, lesiones cariogénicas de primer grado en primeros molares secundarios superiores, de segundo grado en primeros molares secundarios inferiores y de cuarto grado en primeros y segundos molares primarios superiores e inferiores, movilidad dental de segundo grado con evidente retraso en exfoliación del incisivo primario superior izquierdo, restos radiculares de órganos dentarios primero  y segundo molares primarios superiores izquierdos y  primer molar primario inferior derecho, primeros molares permanentes con lesiones hipoplásicas, cavitadas  y  clase II de oclusión. ^{Figura 3,4,5}

Se establece  protocolo multidisciplinario para su atención y se explica a la madre las condiciones bucales, hallazgos radiográficos y pronóstico  en su rehabilitación. Como prioridad se programa su rehabilitación buco-dental, previa medicación propia para antiendocarditis bacteriana indicando iniciar con  técnica de “barrido” para mejorar su cepillado dental, disminución en ingesta de alimentos con alto contenido de azúcar.

Se solicitó Ortopantomografía  para ampliar su diagnóstico y determinar condiciones óseas, dentales y establecer tratamientos dentales.

Para iniciar tratamientos dentales se solicitan paraclínicos: química sanguínea, biometría hemática, tiempos de coagulación.

En abril del 2016 se revisan estudios solicitados, presentando plaquetas: 300,000 u/mm³, tiempos de coagulación, TP: 14.3 segundos, TTP: 26.3 segundos, glucosa: 75mg/dl y leucocitos: 44700 u/mm³ encontrándose dentro de los parámetros aceptables para realizar un procedimiento dental sin complicaciones.

Se realizaron selladores de fosetas y fisuras en los primeros molares secundarios superiores, exodoncias en citas programadas de primeros y segundos molares primarios superiores e inferiores, así como el incisivo lateral primario inferior derecho, bajo procedimiento de rutina, infiltrando lidocaína con epinefrina al 2%, bajo técnicas de anestesia requeridas según zona a tratar, realizando sindesmotomía, luxación y extracción de dichos órganos dentales, sin complicaciones. ^{Figura 6}

Se decidió la obturación con resina compacta fotocurable en el primer molar secundario izquierdo y derecho, bajo anestesia local, lidocaína con epinefrina al 2%, empleando aislado absoluto, revisando al final su oclusión. ^{Figura 7,8}

Así mismo se realiza profilaxis y aplicación tópica de fluoruro al 2%.

Finalmente se habla con la mamá del paciente para considerar su posterior remisión a Cirugía Maxilofacial el cual valorará el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los  dientes retenidos, dando prioridad a su atención quirúrgica de cadera en la Ciudad de México en el hospital Shriners la cual está por programarse hasta la fecha. Cabe mencionar que el paciente llevará un control semestral de su cavidad bucal.

Hallazgos radiográficos. Ortopantomografía. ¹⁶

Presenta fórmula dentaria permanente con alteraciones en su erupción, dientes retenidos e impactados correspondientes a incisivo central y lateral superior izquierdo, así como canino inferior izquierdo, vía eruptiva ectópica para incisivo lateral superior derecho, resorción radicular patológica de primero y  segundo molar primario inferior izquierdo, segundo molar inferior izquierdo, aparente calcificación de conductos pulpares de molar permanente inferior derecho, segundos molares permanentes con buen desarrollo y vía favorable a su erupción. Las condiciones óseas sin alteración aparente, vía aérea adecuada y demás estructuras sin hallazgos patológicos. ^{16 Figura 9}

Análisis de radiografía carpal

La presente radiografía se analizó a través del método de Bjork¹⁷, se observa que sus centros de osificación se encuentran de forma normal tomando  en cuenta su edad cronológica con respecto a la edad ósea que muestra la radiografía carpal; no se observan alteraciones ni anormalidades. ^{17, Figura 10}.

Conclusiones

La mayoría de los estudios del manejo de la salud dental tanto en pacientes con compromisos sistémicos como aquellos que tienen una discapacidad o condición limitante de tipo físico, mental, sensorial, conductual, cognitivo, emocional o del desarrollo requieren tanto control médico multidisciplinario como procedimientos intervencionistas para el control de su salud  y resultan ser pobres aun cuando la necesidad es imperativa y el abordaje debe ser a temprana edad desde que se detecta y establece en este caso en especial a los niños con síndrome de Morquio.

El trabajo participativo permitirá establecer un protocolo de atención entre especialistas pediátricos, odontopediatras, endocrinólogos, genetistas, fisioterapeutas, nutriólogos, cardiólogos y traumatólogos.

Los pacientes suelen presentar enfermedad periodontal, abscesos, infecciones, higiene deficiente, xerostomía, ulceraciones bucales, hipoplasia en ambas denticiones, calcificaciones, candidiasis, maloclusiones, alteraciones de número, forma y posición dentaria. La educación bucal se les debe brindar a los Padres y cuidadores de los pacientes  pediátricos ya que en base a lo que se imparta se podrán conseguir resultados satisfactorios y disminución de complicaciones que pudieran haber sido prevenidas.

La rehabilitación bucal a tiempo y con prescripción antiendocarditis bacteriana evitará un mayor número de citas, menor esfuerzo en sus traslados y una mejor condición oral. Los órganos dentarios y/o alteraciones a tratar con especialistas serán cuestión de la valoración de su condición o grado de severidad  propias al  síndrome debido a las condiciones e inestabilidad atlanto-axoidea , las enfermedades respiratorias propias que presente, lo  que obliga a darles prioridad y postergar tratamientos quirúrgicos dentales.

La provisión de salud a los pacientes con necesidad de cuidados especiales está más allá de lo que se considera de rutina y requiere de un conocimiento especializado acompañado de un plan de educación individual ya que dejan de asistir a la escuela y aproximadamente en la tercera década de la vida llegan a morir debido a complicaciones cardiopulmonares o secuelas por déficits neurológicos.

Es importante que desde el gremio odontológico público, privado y en especial académico, realicen todo tipo de estudios que permitan evaluar las condiciones orales de este síndrome y plante soluciones acordes a las problemáticas encontradas  contribuyendo también a que la mayoría de los profesionales involucrados adquieran los conocimientos habilidades necesarias para brindar una mejor atención en salud a este tipo de pacientes.

Actualmente se sabe de terapias de reemplazo de enzima ERT (elosulfasa alfa-alfa-vimizym) por medio de infusión intravenosa probada por la FDA y EMEA, reconocida e internacionalizada desde el 2014, así como la necesidad de intervenciones quirúrgicas como la artrodesis o la descompresión son intervenciones quirúrgicas seguras y eficaces para pacientes sintomáticos, aunque los resultados a largo plazo no están claros.

Los pacientes con evidencia de compresión medular y /o inestabilidad cervical, pueden ser considerados para la cirugía con el objetivo de prevenir una lesión neurológica.

La salud bucal no es una excepción y una boca sana es una de las necesidades más importantes y estará influenciada por la habilidad de darle al paciente de manera oportuna y en condiciones vulnerables la atención multidisciplinaria para brindar una mejor calidad de vida.

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