Introducción

El 31 de diciembre de 2019 la Organización Mundial de la Salud identificó un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) desde entonces, se han reportado diversas manifestaciones dermatológicas asociadas a la variante COVID-19, dentro de las cuales se encuentran la Pitiriasis Rosada (PR) y erupción de tipo PR. Durante la pandemia del COVID-19 el diagnóstico de PR se ha vuelto más común^1-5. La pitiriasis rosada (PR) es un trastorno pápulo escamoso agudo y auto limitado. Fue descrita por primera vez como “roséola annulata” en 1798 por Robert Willan⁶ Su incidencia es de alrededor de 0,5 a 2% y se observa comúnmente en personas jóvenes sanas entre 10 y 35 años de edad⁷. En el grupo de edad pediátrica, la prevalencia está entre el 8% y el 12% por debajo de los 10 años y el 4% por debajo de los 4 años^8-9. En la PR clásica, se desarrolla una “placa heraldo” o “placa madre” en el tronco o en las extremidades proximales en más del 50% de los casos. El Parche Heraldo comúnmente varía entre 2 a 4 cm de diámetro, es de color rosa a salmón y el margen tiene un collarete de escamas con el borde libre apuntando hacia adentro. En algunos casos, la erupción suele ir precedida de síntomas prodrómicos leves como fiebre, malestar general y dolor de cabeza. Numerosas lesiones secundarias aparecen en pocos días. Las lesiones suelen tener forma entre redonda y ovalada, distribuidas en el tronco con su eje mayor a lo largo de las líneas de división de Langer y, a menudo, se las denomina patrón de distribución de "abeto" o "Árbol de Navidad". La enfermedad es auto limitada y suele persistir durante 4 a 8 semanas. Se han postulado numerosas hipótesis sobre la causa exacta de la PR, sin embargo, los Virus Herpes 7 y 6 son los agentes etiológicos más probables¹⁰. Las variantes atípicas de PR pueden ocurrir en alrededor del 20% de los casos⁷ y son atípicas con respecto a la morfología, distribución, sitio y curso de la enfermedad^11-14. La placa primaria puede estar ausente, ser doble, múltiple o ser la única manifestación. Puede haber (6%) distribución atípica de la erupción secundaria, con lesiones exclusivamente en los miembros (incluso palmas y plantas) y cabeza (forma invertida), lesiones en axila e inglés (forma flexural) y lesiones limitadas a una región del tronco, con frecuencia alrededor de la placa madre. En los niños puede verse afectada la cara. En ocasiones se compromete la vulva. También se puede ver erupciones con morfología lesional atípica constituida por elementos predominantemente papulosas, pustulosas, psoriasiformes, foliculares, purpúricos (PRP) urticarianos y vésico-ampollares (niños). En algunas ocasiones se puede afectar la mucosa oral (hasta el 16% según algunas series)^15-17

Objetivo:

Presentar un Caso Clínico de Pitiriasis Rosada Atípica en el contexto de un paciente pediátrico con diagnóstico confirmado de SARS-CoV-2 y de esta forma generar evidencia que respalde la asociación entre manifestaciones dermatológicas y la infección por COVID-19.

Presentación del Caso:

Paciente de 12 meses de edad con antecedente de prematurez de 35 semanas y restricción del crecimiento intrauterino.  Realiza viaje al interior de Chile (día 0), comienza el día 3 con síntomas respiratorios altos y fiebre tratada con paracetamol que no remite. El día 6 los padres presentan PCR (+) para el virus SARS-CoV-2 y el paciente al día 7 resulta positivo en test de antígenos para el mismo virus. El día 13 destaca la aparición de 3 máculas eritematosas aisladas de 1-2 cm en piernas y brazos. Una semana después (día 20) se consignan 4 máculas nuevas en la zona facial. El día 22 consulta al servicio de dermatología debido a la aparición de 4 nuevas máculas en zona facial, tras lo cual se hace el diagnóstico de Pitiriasis Rosada Atípica post infecciosa en relación a COVID-19. Para el día 28 contaba con un total de 20 máculas. Las lesiones más eritematosas fueron tratadas con corticoides tópicos, con lo que se atenuó el eritema y las con mayor resolución fueron tratadas con crema hidratante, el cuadro según dermatología tiene un pronóstico de resolución a las 8 semanas aproximadamente.

Discusión:

De acuerdo a este caso, y otros casos clínicos pediátricos y no pediátricos reportados en distintos países como México, Turquía y Colombia, se podría plantear una asociación entre la infección por SARS-CoV-2 y pitiriasis rosada, sobre todo porque la incidencia de pitiriasis rosada ha aumentado hasta 5 veces desde el inicio de la pandemia por COVID-19¹⁸.

Sin embargo, la pitiriasis rosada no es la única manifestación dermatológica reportada a raíz del SARS-CoV-2. Un estudio que reunió a 88 pacientes ha demostrado que estas pueden estar presentes en hasta un 20,4% de los casos, y vendrían siendo manifestaciones como exantema eritematoso, urticaria y vesículas similares a la varicela¹⁹.

Las manifestaciones cutáneas del SARS-CoV-2 son casi propias de pacientes pediátricos sanos previamente y es frecuente que, en aquellos pacientes con enfermedades dermatológicas previas, estas se vean agravadas. Todo esto estaría dado por el contexto inflamatorio del virus.

Se ha postulado además que el contexto inflamatorio del SARS-CoV-2 podría generar una reactivación de los Herpes Virus 6-7, lo cual podría explicar el aumento de los casos de Pitiriasis desde la instauración de la Pandemia por COVID-19^20-21. Esto se puede analizar desde varios puntos de vista ya que aporta, no solamente con el COVID-19 como una causa viral directa, sino que este virus podría aportar de manera sinérgica, como agente transactivador, a los otros virus primeramente conocidos y asociados con la Pitiriasis. Siguiendo con esta misma línea, hay un estudio turco que demuestran que la incidencia de pacientes con Pitiriasis y Enfermedad de Kawasaki aumentó significativamente durante la pandemia de COVID-19 (de 0.8% a un 3.9%), los autores asocian este fenómeno a una reactivación del Virus Herpes 6 por COVID-19²².

La co-infección viral en pacientes COVID-19 está asociada a mayor morbilidad y mortalidad²³, por lo que es de vital importancia seguir generando información y estudios para establecer si estas co-infecciones durante el período COVID-19 de un paciente pueden influir en el pronóstico de la enfermedad.

La evolución del caso clínico presentado parece ser normal, ya que el paciente está en el día 28 (semana 4), y la pitiriasis suele desaparecer de 4 a 8 semanas en el 80% de los pacientes, habiendo reportes que informan una prolongación de hasta 6 meses²⁴.

Otro punto interesante en este caso es la edad de presentación, como bien se mencionó anteriormente el porcentaje de Pitiriasis Rosada en niños es de 4% en menores de 4 años, por lo que, al no ser una patología común a esta edad, es más importante aún tenerla en cuenta dado el aumento de casos por SARS-CoV-2.

Finalmente, mencionar que alrededor de todo el mundo se están documentando una serie de nuevos signos y síntomas secundarios a la infección por SARS-CoV-2 fuera del ámbito respiratorio. Esto nos obliga a conocer e identificar todas las esferas en las que se pueda manifestar esta infección viral, siendo una de ellas la dermatológica.

Conclusión:

La Pitiriasis Rosada es una enfermedad cutánea auto limitada que consiste en la aparición de pápulas eritematosas y descamativas. A pesar de estar descrita hace muchos años, su etiología no ha podido ser determinada con exactitud.

Este caso clínico aporta evidencia a la teoría de que la aparición de Pitiriasis puede ser secundaria a una infección viral, en este caso específicamente por el virus SARS-CoV-2. Actualmente es importante tener un nivel de sospecha elevado en pacientes pediátricos con manifestaciones dermatológicas para poder dar un correcto diagnóstico y manejo.

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