Introducción
La proctocolitis alérgica es una patología con incidencia en aumento en las dos últimas décadas. Es más frecuente durante el primer semestre de vida, tiene la media en 30-60 días, pero se han descrito casos de presentación en los primeros días de vida. Generalmente está causada por proteínas de leche de vaca que dan lugar a una reacción no IgE mediada, que a su vez provoca una inflamación limitada al recto y al colon distal.
Caso clínico
Presentamos el caso de un recién nacido a término, con un peso al nacimiento de 3440 gramos, sin factores de riesgo infeccioso. El embarazo había sido adecuadamente controlado y suplementado. No antecedentes familiares de interés. Alimentado con lactancia materna exclusiva. A los dos días de vida inicia cuadro de deposiciones con hebras de sangre, intermitentes, con buen estado general. Se realiza hemograma y hemostasia normales, excepto eosinofilia de 1000/mcl, y una ecografía transfontanelar donde se descarta sangrado. Se decide actitud expectante, continuando la lactancia materna exclusiva, con desaparición de los síntomas a las 24 horas.
Tres días después nuevamente presenta hebras de sangre en las deposiciones, de forma constante. Mantiene curva ponderal adecuada y estado general conservado, con exploración física anodina. Dada la persistencia de la clínica se decide ingreso en Unidad de Neonatología para observación y estudio. Se realiza nueva analítica con hemograma, hemostasia, bioquímica, PCR, proteínas y enzimas hepáticas, siendo los resultados normales, excepto persistencia de eosinofilia de 1500/mcl; con IgE dentro de la normalidad. La radiografía de abdomen no muestra hallazgos significativos, y los coprocultivos son negativos.
Durante el ingreso persisten las deposiciones mucosanguinolentas, sin otra sintomatología. Inicia lactancia mixta, continúa adecuada ganancia de peso. Dadas las características clínicas y la normalidad de las pruebas realizadas se sospecha una proctocolitis alérgica, por lo que se procede a la eliminación de las proteínas de leche de vaca de la dieta de la madre y se cambia a fórmula hidrolizada.
Pasadas 72 horas de la modificación de la dieta se objetiva una progresiva disminución de las hebras de sangre en las heces hasta su desaparición dos días después. Tras permanecer 24 horas asintomático, y habiendo ganado 300 gramos durante el ingreso, es dado de alta con indicaciones dietéticas, continuando la exclusión de las proteínas de leche de vaca de la dieta de la madre y suplementando con una fórmula elemental.
Discusión
La sensibilización intraútero a las proteínas de leche de vaca se ha comunicado en diversos estudios. Szépfalusi demostró una respuesta proliferativa a la estimulación con proteínas de leche de vaca en muestras de cordón umbilical de 39 neonatos(1)(2)
El diagnóstico de la proctocolitis alérgica se basa en la clínica, con deposiciones mucosanguinolentas sin afectación del estado general y ganancia ponderal ascendente, desaparición de la clínica al retirar las proteínas de leche de vaca, y eosinofilia en sangre periférica, sin ser este requisito fundamental ni diagnóstico de esta patología. Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de hematoquecia que cursen con un buen estado general del lactante: infecciones gastrointestinales, fisura anal, dermatitis perianal, fisuras del pezón o coagulopatías(2).
Las pruebas endoscópicas para confirmar el diagnóstico no son necesarias salvo en casos graves o refractarios al tratamiento; en ellas se observaría una colitis distal, mucosa de aspecto granulado, y eosinófilos en muscularis mucosa y lámina propia(3). La prueba de provocación con reintroducción de las proteínas de leche de vaca una vez desaparecida la clínica para confirmar el diagnóstico no se realiza en nuestro centro y no se considera indispensable para establecer el diagnóstico.
El tratamiento consiste en la exención de las proteínas de leche de vaca de la dieta. Si es alimentado con lactancia materna se excluyen de la dieta de la madre, y, si es alimentado con lactancia artificial, se cambia la fórmula habitual a una fórmula elemental, o a una hidrolizada en casos que presenten parámetros de gravedad. Tras la modificación de la dieta, la mejoría se observa en 48-72 horas, debiendo mantenerse hasta los 9-12 meses de edad, con un mínimo de 6 meses(4).
El pronóstico es excelente, objetivándose un 50% de tolerancia a la fórmula adaptada a los 6 meses, 75% a los 9 meses, tolerando la gran mayoría al año de edad. Es infrecuente la evolución a alergia alimentaria o a colitis crónica en los niños afectos por esta patología.
Referencias
- Alabsi HS, Reschak GL, Fustino NJ, Beltroy EP, Sramek JE, Alabsi SY. Neonatal Eosinophilic Gastroenteritis: Possible In Utero Sensitization to Cow’s Milk Protein. Neonatal network. 2013; 32(5): 316-322.
- Szepfalusi Z, Nentwich I, Gertsmayr M, Jost E, Todoran L, Gratzl R et al. Prenatal allergen contact with milk proteins. Clinial and experimental allergy. 1997; 27: 28- 35.
- Pumberger W, Pomberger G, Geissler W. Proctocolitis in breast fed infants: a contribution to differential diagnosis of haematochezia in early childhood. Postgrad Med J. 2001; 77: 252- 254.
- Ortigosa L, Alonso JRA, Guajardo C. Colitis alérgica eosinofílica. Puesta al día. An Pediatr Contin. 2012; 10(5): 264-272.
- Harzidaki EG, Manoura AE, Korakaki EV, Galanakis E, Gourgiotis D, Giannakopulou Cch. Cow’s milk allergy presented with bloody stools from day 1 of life. Eur J Pediatr. 2003; 162: 214- 215.
- Matson AP, Marinelli KA et al. Protocolo Clínico de la ABM #24: Proctocolitis Alérgica en el Lactante Exclusivamente Amamantado. Breastfeeding Medicine. 2011; 6(6).
|
